编者按：近年来，妊娠期高血糖与孕前肥胖已成为威胁母婴健康的主要代谢风险。临床上虽长期聚焦于妊娠糖尿病（GDM）相关并发症，但随着两者在病理机制上互为因果、交织共存的特征日益凸显，归因分析面临巨大挑战。基于此，第86届美国糖尿病协会科学年会（ADA2026）特别举办了“妊娠与生殖健康讨论：妊娠糖尿病的不良结局——高血糖还是肥胖？”的专题讨论，麻省总医院Patrick Catalano教授与宾夕法尼亚大学Celeste Durnwald教授以辩论的形式，结合研究证据，分享了各自观点。本刊现整理辩论核心内容，以飨读者。

肥胖是GDM不良结局的独立危险因素

Patrick Catalano教授指出，尽管经典的Pedersen假说确立了“母体高血糖-胎儿高胰岛素血症-胎儿过度生长”的因果链条，但其诞生背景是患者多为正常体重的时代。如今，临床现实已发生巨变：据美国疾病控制与预防中心（CDC）数据，美国约74%的孕妇体重指数（BMI）≥25 kg/m2。这意味着，当前的GDM往往与肥胖、胰岛素抵抗及慢性炎症深度交织，临床上已极难找到“纯粹”的高血糖模型[1]。基于此，他提出核心观点：肥胖绝非高血糖的单纯“帮凶”，而是驱动不良妊娠结局的独立致病因子。

2022年，一项发表在《新英格兰医学杂志》上的Meta分析数据显示，妊娠期肥胖显著增加多种不良母婴结局风险。母体并发症方面，肥胖孕妇发生子痫前期（OR 3.57）、产后感染（OR 3.34）及GDM（OR 3.34）的概率是正常体重者的3倍以上，剖宫产风险也接近翻倍（OR 1.98），产后抑郁风险增加约39%（OR 1.39）。同时，胎儿健康同样受到威胁，巨大儿（OR 2.28）、死胎（OR 1.54）及先天性畸形的发生率均明显上升[1,2]。此外，两项研究证实，BMI与子痫前期患病率之间存在显著正相关线性趋势。随着BMI向肥胖区间攀升，不仅子痫前期的总体发生率会大幅激增，发展为重度子痫前期的风险也会随之显著升高[1,3]。

此外，一项涵盖5000万次妊娠的大规模分析证实，孕前BMI每增加5个单位，妊娠期高血压及不良围生期结局的风险便显著上升。这种风险增加并非单纯由血糖波动驱动，而是深植于肥胖相关病理生理改变之中[1]。

胰岛素抵抗是GDM的核心机制

在GDM发病机制中，胰岛素抵抗增加往往比胰岛素分泌缺陷更关键。研究显示，约50%的GDM患者主要表现为严重胰岛素抵抗，而非单纯分泌不足。与以分泌缺陷为主的患者相比，高胰岛素抵抗组不良妊娠结局发生率更高。这表明，即便血糖水平相似，肥胖导致的深层代谢紊乱依然会独立推高风险[1]。

妊娠期的“双重打击”：
糖脂代谢同步恶化

正常妊娠本身是一种“致糖尿病状态”，随着孕周进展，孕妇胰岛素敏感性会下降约40%，但肥胖孕妇的基线敏感性更低，且在孕晚期降幅更明显。更值得关注的是脂质代谢的改变：一方面，孕晚期脂解率增加约30%~40%，且胰岛素抑制脂解能力显著减弱；另一方面，母体血液中游离脂肪酸水平升高，不仅加剧外周胰岛素抵抗，还可能通过胎盘影响胎儿代谢[1]。

超越Pedersen假说：
氨基酸与脂质的协同作用

经典的Pedersen假说强调了“高血糖-高胰岛素”轴对胎儿生长的驱动作用，但这已不足以解释当下复杂的临床现实。现代研究提示，我们必须在故事中补上“脂质”与“氨基酸”的章节：高氨基酸水平是另一关键因素——GDM孕妇体内的高氨基酸周转，同样能强效刺激胎儿胰岛素分泌。此外，代谢综合征的叠加使局面更为复杂：肥胖、GDM与妊娠期代谢综合征往往互为因果。高游离脂肪酸、高氨基酸与高血糖共同构成了一个复杂的代谢网络，持续驱动胎儿的过度生长[1]。

综上所述，肥胖不仅仅是GDM的背景板，它通过加剧胰岛素抵抗、扰乱脂质代谢以及协同氨基酸效应，成为驱动不良妊娠结局的独立且核心的致病因子。

高血糖是GDM不良结局的主要危险因素

Celeste Durnwald教授指出，在剖析母体肥胖对妊娠的影响时，Peterson假说提供了不可或缺的理论基石，但母体肥胖对胎儿的不良影响并非单一的直接作用，而是呈现出复杂的多因素及间接性特征——它主要通过加剧胰岛素抵抗、升高血糖及血脂水平发挥作用[4]，高血糖才是GDM不良结局的主要危险因素。

GDM最主要并发症之一是胎儿先天性畸形，大量研究证实孕早期血糖控制水平与先天性畸形发生风险呈直接正相关。无论是1型糖尿病（T1DM）还是2型糖尿病（T2DM），孕早期糖化血红蛋白（HbA1c）升高均显著增加畸形风险；而在妊娠中晚期，持续高血糖还可增加死产及新生儿死亡风险[5,6]。除胎儿先天畸形外，胎儿过度生长问题同样需要引起高度关注[7,8]。HAPO研究及其后续分析证实，空腹血糖升高及血糖异常点数是大于胎龄儿（LGA）的强预测因子，有效降糖可显著降低LGA发生率[9]。近年来，持续葡萄糖监测（CGM）数据作为新的血糖指标，进一步证实无论糖尿病类型如何，妊娠中晚期较高的平均血糖水平是预测胎儿过度生长的关键指标[4]。

临床实践中，母体肥胖与高血糖往往相互交织、高度共存。流行病学数据显示，美国高达74%的孕妇BMI≥25 kg/m2，超重及肥胖现象极为普遍。根据ADA临床标准[10]，BMI是筛查糖尿病及糖尿病前期的关键风险因素。尽管有研究显示，母体肥胖与GDM共存是导致不良妊娠结局（如先天性畸形、死产）的最高风险因素[4]。

但从机制上看，妊娠早期代谢环境至关重要。部分研究指出，妊娠早期胰岛素反应增加独立于后期变化，且与分娩时胎儿生长百分位呈显著正相关。基因表达分析表明，肥胖且伴有高胰岛素抵抗的个体，其胎盘中与细胞功能、结构及代谢相关的基因表达存在显著下调。这提示，妊娠前及妊娠早期的母体代谢状态（如肥胖）可能通过影响胎盘功能，进而改变胎儿的营养供应和生长轨迹[4]。

因此，Durnwald教授强调，虽然肥胖与高血糖常常并存，但临床实践中必须抓住主要矛盾，即对已确诊GDM孕妇，无论其体重如何，控制血糖都是首要且最直接的干预措施。改善围生期结局的关键在于孕前保健，即通过孕前筛查、孕期体重管理、营养优化及运动指导，在妊娠前及妊娠早期即优化母体代谢环境，降低不良妊娠结局发生率。

结语

本次辩论揭示了现代围生医学在复杂代谢网络中的挑战，两位专家的观点互为补充：Catalano教授指出，肥胖通过加剧胰岛素抵抗与慢性炎症，是不良妊娠结局的独立驱动力；Durnwald教授则强调，高血糖作为可逆的关键风险因子，其控制程度直接决定母婴预后。但临床真相在于，肥胖和高血糖往往共存，相互交织。因此，临床不应纠结于“谁是主谋”，而应聚焦“如何共治”。未来的围生期保健应摒弃单线管理，迈向以孕前保健为起点，涵盖体重、营养及血糖精细化控制的综合代谢管理时代，从而真正阻断不良妊娠结局的代际传递。

参考文献
1. Patrick Catalano, et al. Obesity Contributes More to LGA,Preeclampsia, and Poor Neonatal OutcomesDespite Hyperglycemia. 2. ADA 2026.
2. Creanga AA, et al. N Engl J Med. 2022 Jul 21;387(3):248-259.
3. O'Brien TE, et al. Epidemiology. 2003 May;14(3):368-74. 
4. Hyperglycemia contributes more toLGA, Preeclampsia and otherperinatal outcomes. ADA 2026.
5. Guerin, et al. Diabetes Care 2007:30(7); 1920-5.
6. Murphy, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2021:9:153-64.
7. Catalano et al. Diabetes Care 2012;35:780-6.
8. Landon et al. Obstet Gynecol 2011;117:218-24.
9. Kaul et al. Diabetic Med 2022;39:e14786.
10. ADA Standards of Care in Diabetes 2026.