编者按：当地时间6月5日，2026年美国糖尿病协会科学年会（ADA2026）于新奥尔良盛大启幕。大会特设“BMI on Trial: Should It Still Define Obesity”专题辩论，业内专家围绕体重指数（BMI）可否继续用于肥胖界定、肥胖诊疗管理变革展开深度探讨。本场辩论由美国西北大学范伯格医学院Robert Kushner教授主持，美国科罗拉多大学安舒茨医学院Leigh Perreault教授、英国伦敦国王学院/《柳叶刀》全球临床肥胖专项委员会主席Francesco Rubino教授分别担任正反方，展开精彩对辩。

正方
 BMI应当继续保留为肥胖核心定义指标 


Leigh Perreault 教授

美国科罗拉多大学安舒茨医学院

Leigh Perreault教授从循证溯源、指标本质与临床实用性等多个维度[1-4]，论证保留BMI作为肥胖诊断基石的合理性。

首先，现代肥胖相关科研体系高度依托BMI建立。全球范围内针对肥胖患病率及肥胖相关慢性病风险的大型流行病学研究，几乎全部以BMI为基准数据。正是依靠标准化的BMI指标，医学界才得以探明肥胖与2型糖尿病、心脑血管病变及多种肿瘤之间的内在关联。可以说，BMI构成了肥胖学科发展的数据根基。

其次，目前临床通用的腹型肥胖腰围切点（男性≥102 cm、女性≥88 cm）以及体脂过多界定标准，均源自BMI。该腰围临界值经与BMI≥30 kg/m2的肥胖标准对照验证，筛查灵敏度超过96%，特异度超过98%。BMI与腰围的相关系数为0.69~0.87，与腰高比的相关系数为0.75，均呈强相关。临床上沿用的男性体脂>25%、女性体脂>35%的肥胖界值，则源自2000年一项跨种族、跨年龄（20~80岁，1500余例受试者）的DXA体成分试验：BMI=25 kg/m2时，男性平均体脂20%~25%、女性32%~38%，由此划定体脂过多阈值；反向验证显示，在体脂超标合并腰围异常的人群中，98.4%达到BMI≥30 kg/m2的肥胖判定标准。由此可见，现行肥胖配套诊断指标的建立，均离不开BMI。

诚然，BMI的局限性客观存在。它无法反映脂肪分布、不能直接测量体脂含量，还受人种与年龄等因素干扰。筛查中存在4.6%的低假阳性率（常见于健身高肌肉者，如运动员）与48.6%的较高假阴性率（常见于久坐少肌人群）问题，在老年女性、亚裔等人群中漏诊问题尤为明显。此外，临床现有8种腰围测量标记点位，BMI、腰围、腰臀比、腰高比等在不同疾病的风险预测中各有优劣。然而，这并非BMI本身的“错误”。BMI最早起源于人寿保险健康调研，其设计目的是人群统计学描述，从未被设计用来区分脂肪与肌肉、评估脂肪分布或判断器官功能状态。因此，用“BMI不能反映脂肪分布”“BMI不能区分胖瘦体质”来批判它，是一种工具使用上的错配。这就好比用体温计去测血压，然后批评体温计不准，或者要求血常规反映肾功能——这是不合理的。



从公共卫生落地层面来看，BMI操作极其简单，只需测量身高和体重，成本几乎为零，无需任何特殊设备或专业人员培训。这使得BMI在社区筛查、大规模流行病学调查、基层医疗资源匮乏地区具有不可替代的优势。通过BMI，可以快速、低成本地识别出那些可能处于肥胖状态、进而可能从进一步评估或体重管理中获益的人群。从这个意义上说，BMI是一个非常成功的公共健康工具，我们应当对它的存在表示感激，而不是一味苛求它的不足。

正方结论

BMI不是万能的，但它是一个科学、实用、经济的筛查工具。我们不应因为它不能提供其设计初衷之外的信息而否定它。在更好的替代工具出现之前，BMI仍然是一个合理且不可替代的选择。

反方
  BMI不应继续单独定义肥胖， 
需废除单一BMI诊断标准


Francesco Rubino 教授
英国伦敦国王学院

Francesco Rubino教授反对仅靠BMI来诊断肥胖，呼吁增加使用腰围、腰高比和腰臀比等测量指标，并提出采用“临床前肥胖”和“临床肥胖”的分类[5-7]。

1、严格区分临床肥胖与临床前肥胖

Rubino教授指出，当前医学界和公众普遍存在“BMI高即肥胖病”的错误认知，实际上，体脂过多本身并不等于疾病。只有当过多的体脂开始对器官功能造成实际损害，或导致日常生活能力下降时，才应被视为一种慢性疾病。《柳叶刀》委员会据此提出分型，将体脂过多者进一步分为临床前肥胖和临床肥胖，单凭BMI无法精准判别。

临床肥胖：指单纯由肥胖引起的慢性疾病状态，特征为持续的器官功能障碍（如心、肺、关节、代谢功能受损）或日常生活能力明显下降（如行走困难、气喘等）。

临床前肥胖：指存在体脂过多，但尚未出现明确的器官功能损害或日常活动受限的状态。这类人群处于风险状态而非疾病状态。据估计，在所有BMI定义的肥胖人群中，约30%~70%实际属于临床前肥胖，其死亡率显著低于临床肥胖[6]。

他批判将“风险”与“疾病”混为一谈，这种混淆会带来诸多弊端：大量本应被归类为“临床前肥胖”的人被直接贴上“肥胖病”的标签；进而产生过度诊疗、医疗资源错配问题，既挤占重症患者的救治资源，还会使误判人群承受不必要的焦虑、羞耻感和体重偏见。

2、BMI存在深层局限性

Rubino教授强调，BMI无法区分脂肪与肌肉，导致运动员被误判为肥胖、正常体重肥胖者（体脂率过高）被漏诊。BMI也无法反映脂肪分布，无法识别内脏脂肪过多这一高风险类型——内脏脂肪与心血管疾病、糖尿病的关联远强于皮下脂肪。更重要的是，BMI无法反映功能状态，而功能损害才是判断是否“患病”的关键。因此，仅凭BMI就下“肥胖病”的诊断，在医学上是极不严谨的。

3、肥胖诊断应类比其他慢性病，建立直接指标

其他慢性病如糖尿病、高血压、血脂异常，均可依赖直接反映疾病本质的生理或生化指标进行诊断。Rubino教授主张，肥胖也应建立类似的直接诊断标准，主要包括：

异常脂肪量的确认：通过腰围、腰臀比、腰高比、生物电阻抗、DXA、CT或MRI等方法；

功能状态的评估：是否存在因肥胖导致的心肺功能下降、关节功能受损、代谢功能紊乱、睡眠呼吸障碍、心理社会功能损害等。

此外，Rubino教授还强调了一个重要原则：诊断只回答“患者当前有没有这个疾病”，而不回答“下一步该怎么办”。诊断就像一张“快照”，只记录当下状态。至于是否需要治疗、如何治疗，属于管理决策，需要结合风险、获益、患者意愿、资源可及性等多种因素。两者不应混淆。

4、保险与政策层面的重新考量

反方观点承认，当前确实存在一种合理的担忧：保险公司通常只覆盖“疾病”，而不覆盖“风险状态”。因此，如果将“临床前肥胖”定义为一种风险而非疾病，保险公司可能会以此为由拒绝支付相关评估和干预的费用。此外，“临床前”这一名称本身，可能进一步削弱患者和医生的紧迫感，尤其是在社会上本就普遍存在体重偏见的情况下。

不过这种担忧虽然可以理解，但其逻辑方向是错误的：保险覆盖的真正障碍是临床前状态的不确定性，而非命名本身；如果因为担心保险公司不覆盖，就干脆不承认临床前肥胖的存在，这是一种因噎废食的做法。不良政策不应成为不良医学的理由。

一个重要的反直觉观点随之提出：正式定义临床前肥胖，不仅不会限制治疗，反而可能扩大治疗的可及性：明确的定义为风险降低型治疗创造临床与商业激励，促使更多适合临床前肥胖人群的干预措施问世，最终使更多人获得与其风险水平相称的治疗。真正的同情与公平可及性，建立在精准诊断之上，而非扩大诊断范围。

反方结论

BMI作为筛查工具有一定价值，但绝不能作为肥胖诊断的唯一依据。必须建立以脂肪量异常和功能状态为核心的诊断体系，严格区分临床肥胖与临床前肥胖，并推动保险政策适应这一更精准的医学框架。只有这样，才能实现科学、公平、有效的肥胖诊疗。

结语

尽管正反双方存立足不同视角各持己见，这场肥胖诊断的争议，本质上是现代医学在“实用性”与“精准性”之间的平衡难题。BMI长期广泛应用，并非本身足够好，而是成本低廉、操作简便、便于标准化，是次优可行的选择。伴随医学进步，Rubino教授提出的“临床肥胖 vs. 临床前肥胖”框架，标志着肥胖诊断从“计量”走向“功能”的重要转变。未来的方向不是抛弃或神化BMI，而是构建分层诊断体系：大规模筛查仍可使用BMI，临床评估则需结合腰围、体脂与功能指标，同时研发准确度更高的新型诊断指标，在兼顾筛查效率与诊疗精准的前提下，完善肥胖规范化诊疗。

参考文献
1. Lean ME, et al. BMJ. 1995; 311(6998): 158-161.
2. Sommer I, et al. Sci Rep. 2020; 10(1): 12699.
3. Gallagher D, et al. Am J Clin Nutr. 2000; 72(3): 694-701.
4. Aryee EK, et al. JAMA. 2025; 333(19): 1726-1728.
5. Rubino F, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025; 13(3): 221-262.
6. JAMA Int Med Oct 2025
7. Rubino F. Nature. 2026; 654(8117): 33-36. 

会场掠影